肾和输尿管结石是尿路最常见疾病,好发于青壮年,男性占多数,双侧者占5%~10%。肾和输尿管结石成分相似,不过输尿管结石的形状多以圆形或枣核形为主。临床表现与结石大小、有无活动、梗阻程度和感染的发生与否有关。如果结石不活动,又无梗阻和感染,可无自觉症状。不过多数患者有症状,以疼痛和血尿为主。75%的肾结石患者伴腰痛,大的结石由于移动较少,多为钝痛或隐痛,如果肾结石小在肾盂内移动或输尿管结石移动时可引起腰部剧痛或绞痛,并沿腰部向下放射、累及下腹或会阴或骶尾部，疼痛呈阵发性,持续数分钟或数小时,常伴恶心、呕吐,不少患者由于难以忍受疼痛致大汗淋滴、坐卧不安、呻吟。常见镜下血尿,疼痛发作时血尿加重,有时见明显肉眼血尿,许多患者是以运动或活动后出现疼痛血尿为其特点。如果输尿管结石位于膀胱壁段,可出现尿频、尿急、尿痛。
第二节诊断和鉴别诊断肾和输尿管结石诊断一般基于症状、体征、X线和B超检查,少数需要CT、磁共振等,诊断不困难,同时应了解结石部位、大小、数目、形态以及有无梗阻或感染等并发症,亦应监测肾功能、分析结石成分、尽可能查找泌尿系结石成因。
一、症状与体征疼痛和血尿是其典型症状。如果一侧腰区疼痛或绞痛并血尿,首先应考虑肾输尿管结石的可能性。绞痛发作者身体卷屈,有时难以配合体检。因结石病因与生活习惯中的饮食、饮水以及工作生活环境有关，应询问相关情况,同时了解是否长期卧床,是否有内分泌疾病存在等。有的结石患者可无症状,在常规体检或查找尿路感染原因时,进行腹部平片、B超和静脉肾盂造影时无意中发现结石。有时肾区有轻微叩痛或压痛。多数患者有显微镜下血尿,并发感染时,尿中有白细胞,有时可见结晶尿,尿酸碱度随结石成分不同而变化。进一步的实验室检查包括血液、电解质、尿酸、肌酐测定及尿细菌培养等。哪些患者需行特殊代谢检查还没有明确规定。有的患者疾病发作时,尿中排出小结石,通过尿道时可感刺痛或排尿困难，排出后感觉排尿通畅。
双侧肾输尿管结石引起尿路梗阻时出现尿闭,或一侧结石并梗阻引起对侧反射性尿闭尤应高度重视，、急诊处理。当结石梗阻致严重积水,可于腰部或上腹部触及包块。
二、影像学检查1泌尿系平片(KUB)此项检查在泌尿系结石诊断中占重要地位,是最常用的尿路结石诊断手段。90%以上的结石可线平片上显影,通过X线平片可了解结石的位置、大小,形状、数目。与腰椎横突和骨盆相重叠的输尿管尿系结石不易发现。草酸钙结石往往边缘呈桑葚状,磷酸钙结石表面光滑且密度均匀,尿酸结石平片不能显示。结石在平片上的显影由深到浅依次为草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸盐。
临床症状典型而平片无结石影,可能是小结石或X线不显影的结石。照相技术或条件欠佳、肠气多、肥胖等也可影响结石的诊断。平片只是大体提示结石的位置。由于肾脏形态、位置先天异常,结石部位变化较大。肾多发性结石可通过摄侧位片而了解前后位重叠的小结石。右肾结石与胆结石鉴别可加摄侧位片。
2静脉尿路造影IVU和逆行尿路造影IVU可以了解肾功能情况和肾盏、肾孟形态,判断肾内外型肾孟以及有无尿路梗阻和积水,同时有助于发现形成结石的原因,如肾盂输尿管交界处狭窄、肾脏畸形等。
当肾功能受损、血尿素氮轻度增高时,显影慢或不良可行大剂量造影或延缓造影,注意造影之前常规作腹部平片,以免阴影被造影剂遮盖而遗漏。逆行尿路造影不作为常规检查,一般用于平片和尿路造影诊断不明确、阴性结石者。逆行尿路造影清晰显示输尿管、肾盂、肾盏,可确定结石的位置和梗阻程度。
3B超检查B超检查方便、迅速、无损伤,无须造影剂便能显示肾实质和集合系统的形态,不仅能检查肾输尿管结石大小、数目、部位,还可测定肾皮质厚度和积水与否,尤其对阴性结石诊断有帮助,因为透光和不透光结石表现相同的超声征象。结石在B超中的征象是强光团或强光点伴声影。小结石有时仅有点状强回声而无声影,识别较难,海绵肾结石小,常无声影。B超对于不透光结石灵敏度不及X线,而且在确定结石大小方面逊于X线。小结石和肥胖患者结石超声诊断可出现假阴性,髂骨嵴和输尿管膀胱交界处之间的结石因肠管气体和骨性骨盆存在而显示不清。
B超适合复查结石患者复发与否,避免X线的反复照射,不过B超检查要求操作者有相当的知识经验。作者采用注射利尿剂,提高了输尿管结石诊断的准确性。
4CT扫描CT扫描检查在显示肾输尿管结石方面较B超和X线灵敏,能检测到轻微的肾盂积水和输尿管扩张积液,螺旋CT扫描较非螺旋CT扫描好,尽管CT扫描在检测小的或透光结石方面较X线灵敏,但X线更能测定结石大小。螺旋CT扫描诊断输尿管结石的精确率为97%。
5同位素肾图检查单纯诊断泌尿系结石不需此项检查,对极少数上述检查有疑问、上尿路梗阻和肾功能不好时可考虑应用。
总之,对于肾输尿管结石诊断,除了病史、症状、体征外,KUB是最常用的一种方法。对于阴性或KUB未观察到而又疑为结石时,可选用B超、螺旋CT提高诊断率。IVU在评估肾功能和上尿路梗阻程度方面较理想。
三、鉴别诊断绝大多数肾输尿管结石诊断容易,临床上的误诊往往与检查不正确、不及时或经验不足有关。急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与肾输尿管结石发作时的疼痛相混淆,但胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射,而肾结石疼痛则在肋脊角、向输尿管径路放射。胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、白细胞略升高。急性阑尾炎疼痛和体检阳性征局限于右下腹,尿常规多正常。卵巢囊肿和宫外孕一般尿检正常,病变局限于下腹部,必要时可行妊娠尿试验和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。肾输尿管结石有时应与非特异性肾盂肾炎、肾结核、肾积脓、肾周围脓肿和肿瘤相鉴别依靠病史、症状、体征和检查一般能作出诊断。
腹腔内淋巴结钙化所在部位阴影于不同时间摄片变动很大,结石阴影没有这种现象。侧位片腹腔内淋巴结钙化和胆石症阴影位于椎体前方,而肾结石位于椎体前沿后方。
肾输尿管结石和肿瘤的钙化,依靠病史、症状和检查结果能予以鉴别。海绵肾在平片上的钙化影多为簇状或放射状排列的小结石，位于椎体囊性扩张的乳头管和集合管内，B超示葡萄状、海绵状的肾影变化。
编辑：李小玉
来源：泌尿系结石第2版
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