01
辨体质，论病机，不囿肝气郁结
9种体质中除平和质外，其余8种皆可在情志内伤和先天因素基础上而罹患本病，只是在病机和证候方面有所差异。气郁质常为此病的多发体质，其他体质在一定条件下，或因脏腑功能变化，或因病机转归(气、火、痰、瘀)，或由实转虚(阴虚、阳虚、气虚、血虚)，或虚实互见，皆可引发本病，从而出现各种证候。袁今奇教授强调，肝气郁结多为初起病机，首见于气郁质，症见精神抑郁，情绪不宁，胁肋胀痛，不思饮食，大便不调，苔薄脉弦。初病在气，久延血分，血行瘀阻，多见于瘀血质，症见抑郁烦躁，头痛健忘，失眠多梦，或肢体疼痛，痛有定处，或身体某处有发冷、发热感，舌质紫暗或兼有瘀点、瘀斑，脉弦紧或涩。气郁日久，可以化火，多见于特禀质;症见急躁易怒，胸胁胀满，口干而苦，或兼头痛目赤，便干尿黄，舌红苔黄，脉弦数。肝郁可致脾虚，脾失运化，聚湿生痰，痰气交阻，多见于痰湿质，症见精神萎顿，胸中塞闷，或咽中如物梗阻，咳吐痰涎，舌苔白腻，脉弦滑。郁证久之，变化多端，可致气虚阳弱，也可热伤阴血，从而出现诸多虚候。如气虚质可见神思迟钝，心悸气短，善悲易哭，倦怠乏力，食少腹胀，舌质淡胖，脉沉细或细弱之郁证;阳虚质可见情绪抑郁，面色晄白，形寒肢冷，嗜卧少动，纳差便溏，舌淡胖嫩，脉沉细弱之郁证;阴虚质可见焦虑不安，心烦易惊，紧张多疑，少寐健忘，烦热多汗，舌红少津，脉弦细等阴血不足之郁证。上述各证候之间，在病机上有内在联系，可以相互转化或同时并见，严重时还可出现心神失养、神窍迷蒙之候。认识这些关系及其变化，对临床诊治殊属重要。02
抓主症，权化瘀，辨治气火痰虚
袁今奇教授治抑郁症十分重视血瘀证的辨析，他认为，本病初因气郁，后及血瘀。凡来诊者，或因诊治延误，或服他药未果，病发久之，则瘀血萌生而形成血瘀证，治之当以活血化瘀为主。抓血瘀主证，权化瘀治疗，辨治气、火、痰、虚，是提高本病治疗效果的基本方法之一。袁今奇教授采用自拟解郁方数首，每多效验。当归活血解郁汤:主治血郁证，药用当归15g，丹参15g，川芎12g，桃仁12g，红花10g，水蛭5g，郁金15g，制香附12g，佛手12g，桂枝10g，大黄6～15g，*箭羽12g，琥珀末6g(冲)，忘忧草30g，金戒子1枚(包煎)。柴胡调气解郁汤:主治气郁证，药用醋柴胡12g，郁金15g，制香附12g，佛手12g，麸炒白芍12g，丹参12g，川芎12g，麸炒枳壳10g，青皮10g，合欢皮15g，茯神15g，桂枝6g，玫瑰花10g，忘忧草30g，金戒子1枚(包煎)。栀子泻火解郁汤:主治火郁证，药用炒栀子10g，醋柴胡10g，夏枯草10g，龙胆10g，牡丹皮10g，寒水石15g，百合30g，生地黄15g，丹参15g，水牛角10g，制香附12g，炙甘草10g，莲子心10g，忘忧草30g，金戒子1枚(包煎)。瓜蒌化痰解郁汤:主治痰郁证，药用瓜蒌皮15g，炒枳实12g，石菖蒲12g，郁金15g，丹参15g，清半夏10g，陈皮10g，炒厚朴10g，炒苍术12g，竹茹6g，胆南星6g，青礞石6～15g，茯神15g，忘忧草30g，金戒子1枚(包煎)。郁证日久，或因虚性体质而郁，当虚证显现时宜选用补益之品。气虚配人参、黄芪、炙甘草、浮小麦、大枣等，阳虚配淫羊藿、益智仁、补骨脂、肉苁蓉、鹿角等，阴虚配龟板、鳖甲、知母、百合、生地黄等，血虚配当归、阿胶、制何首乌、龙眼肉、紫河车等。郁证治疗，常难短期内告功，治宜守方择药，变法在己。03
尊经旨，调情志，崇倡移精变气
情志之病，不宜单独依靠药物治疗。运用某种方法转移患者的精神，改变其气血紊乱的病理状态，从而达到治愈疾病的目的，称谓“移精变气”。《素问·移精变气论篇》曰:“余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而已，……往古人居禽兽之间，动作以避寒，阴居以避暑，内无眷慕之累，外无伸宦之形，此恬淡之世，邪不能深入也。故*药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而已。”历代《黄帝内经》注家认为:“移为移易，变为变改，皆使邪不伤正，精神复强而内守也”“导引之谓移，振作之谓变”“祝由者，祝说病由。言病有所偏，则气血有所病，治以所胜，和以所生”。袁今奇教授尊经旨，根据五行生克理论，运用相胜的情志治疗，可以收到药物不易达及的效果。如喜伤心，恐胜喜;怒伤肝，悲胜怒;思伤脾，怒胜思;悲伤肺，喜胜悲;恐伤肾，思胜恐。此皆以情治情，以志克伤，多可帮助解除抑郁之证。《临证指南医案·卷六·郁》曰:“盖郁证全在病者能移情易性，医者构思灵巧”，可见情志治疗的重要性。移精变气理论的应用包括精神疗法、克制疗法、暗示疗法、宣泄疗法及转移疗法等，配合药物治疗常可收到理想的效果。诊治抑郁症患者，还应强调色诊、脉诊及问诊的重要性。袁今奇教授认为，“抑郁状态常能显于气色，可辨气、血、痰、火、虚之候。两手脉沉便知是气，两手脉涩是为血瘀，两手脉滑数变化可诊痰火之进退”“仔细问诊，可悉病源，使情志释放，有益于心理调节”。他诊治每一位郁证患者，无论初诊、复诊，不畏费时多少，尽力说服、启发和疏导。04
巧配伍，增疗效，选用灵异药物
灵异药是指具有灵、情、易、怪一类的中药，临床应用取其灵性、形质及功效，而非仅取四气五味，常与辨体、辨证方药合用，以增其效。灵异药大致可分为宁心安神、血肉有情、移情解郁及芳香安神四类。治疗抑郁症选配此类药物，常可提高疗效。袁今奇教授根据抑郁症的证候特点，常选配下列药物:1)宁心安神类药物含有灵感性，用于心神不宁、情志迷惘、失眠多梦之证，药如人参、灵芝、珍珠、茯神、金箔、灵磁石、辰砂等。2)血肉有情之品系血肉类及骨、贝壳类，用于虚性体质之郁，以及郁久所致阴阳气血亏虚之证，药如紫河车、猪心、羊肉、阿胶、龟甲、鳖甲、鹿角等;骨、贝壳类具有镇静安神、平肝潜阳之功，常用龙骨、龙齿、牡蛎、石决明、紫贝齿、珍珠母等。3)移情解郁药多取其药味名称及功效，可以帮助移情解郁和疏导情志，常配用于气郁、血瘀、火盛、痰结及食积之证。气郁以郁金、佛手、玫瑰花、合欢花、忘忧草等，血瘀配琥珀、血竭、*箭羽、五灵脂等，火盛选龙胆、知母、寒水石、水牛角等，痰结用胆南星、天竺黄、金礞石、竹沥等，食积多伍以神曲、鸡内金。4)芳香安神类药物气味特殊，多具芳香开窍、解*安神之功，可选配麝香、阿魏、安息香、苏合香、牛黄、熊胆、马宝、狗宝、龙脑片等。以上四类，可单用或酌情综合选用，若配伍精当，恰到好处，可冀良效。验案举例
患者，女性，61岁，年7月9日初诊。主诉:精神抑郁、头痛、失眠2年余，加重6个月。患者有抑郁症家族史，平素性格内向，于年初开始出现抑郁、厌食、便溏、多汗、头痛、失眠，偶见心烦躁怒。医院诊治，经各项理化检查均未发现明显异常。医院心理科诊为“抑郁症-中度焦虑发作”，先后服用黛力新、喜普妙、奥氮平片、阿普唑仑片等治疗，病情时有缓解，但抑郁、焦虑、恐惧、汗出、便溏及头痛、失眠未能控制，近改为每日早服盐酸舍曲林片2片(每片50mg)、晚服阿戈美拉汀片1片(每片25mg)，焦虑有所好转，抑郁仍存，睡眠有改善，但晨起头昏加重。刻诊:神志清楚，精神抑郁，善叹息，疑虑多汗，形寒乏力，食少便溏，头痛健忘，失眠多梦，常觉下肢疼痛，痛有定处;舌质淡胖，边有瘀斑，苔薄微腻，脉弦紧。西医诊断:抑郁症;中医诊断:郁病(气郁血瘀，阳气不振);体质诊断:气郁质，瘀血质，阳虚质。治宜化瘀解郁，兼以益气温阳;方用自拟当归活血解郁汤化裁，处方:当归15g，丹参15g，川芎12g，红花10g，水蛭5g，郁金15g，制香附12g，佛手12g，玫瑰花10g，生晒参15g，补骨脂12g，鹿角片15g，淫羊藿10g，忘忧草30g，金戒子1枚(包煎)，琥珀末6g(冲服)。14剂，每日1剂，水煎分3次服。年7月24日二诊:精神转安，已无厌食，仍感头痛。原服西药不变，剂量同前。嘱于前方增全蝎5g，连服30剂。年8月23日三诊:气色转佳，未见叹息，食欲渐增，汗出锐减，肢体转温，大便每日2次，睡眠好转，近半月来未见头痛及下肢疼痛。诸症显有起色，考虑抗抑郁西药有依赖性，患者已将其减半量服用。守初诊方去川芎、香附，增*箭羽15g、石菖蒲10g，余药不变，继服30剂。年9月24日四诊:精神明显好转，可见笑容，已能正常料理家务，坚持上午参加集体活动，睡眠可达6h;舌边瘀斑转淡，脉弦稍紧。嘱以三诊方生晒参减为10g，加灵芝15g，继服2个月，其间如有变化可随症加减，并嘱其家属，注重情志疏导，巩固疗效。年11月24日五诊:迭进化瘀解郁、益气温阳之品已4月余，患者精神较为振作，饮食及二便正常，睡眠安好，现已停服西药1个月，未见不良反应。继以四诊方去金戒子，改为颗粒剂冲服，每日或隔日1剂，坚持常服，以善其后。年岁末随访，病情稳定，未再复发。按语
本例系年已花甲女性患者，有抑郁症家族史，平素性格内向，退休后多因子女琐事，常郁郁寡欢。三年前因精神抑郁、头痛、失眠等逐渐加重，确诊为“抑郁-焦虑症”，曾内服多种西药，其效不尽人意。袁今奇教授根据初为气郁，迁延致瘀，病久必虚的证候演变规律，由四诊所悉，患者辨为气郁血瘀、阳气不振。治以化瘀解郁，益气温阳，用当归活血解郁汤化裁。方中当归、丹参、川芎、红花、水蛭养血活血，水蛭用于多种血瘀证，活血之力尤著且不伤正气;郁金、香附、佛手、玫瑰花理气解郁，气行则血行;生晒参、补骨脂、淫羊藿、鹿角片补益心气，温阳而不燥;忘忧草、金戒子、琥珀为灵异之品，排忧舒郁、化瘀安神。首诊即以情志疏导，树立信心。二诊精神已现好转，食欲略增，惟头痛如故，于原方不变，增全蝎熄风散结，通络止痛。并嘱其子女多作喜悦告慰。三诊患者气色转佳，肢体渐温，头痛若失，余症均告向安，患者已将西药减半量服用，治守初诊方去川芎、香附，配*箭羽以强活血化瘀之能，增石菖蒲和中化湿并醒窍宁神。令其不断释放情志之郁，方可使药饵尽功。四诊患者精神振作，睡眠明显好转，能坚持锻炼，舌质瘀斑转淡，脉弦稍紧。治守三诊方，生晒参减量，配灵芝，久服有益于抑郁解除。及至五诊，患者已停服西药1个月，病情稳定，遂以四诊方去金戒子，余改为免煎颗粒剂冲服，坚持心身结合治疗，以巩固疗效。随访多年，未再复发。来源：甘霞，杨军用，邹楠，王新莉，杨百京，袁今奇.袁今奇治疗抑郁症经验.中医杂志,,61(10):-.转载请注明出处。
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